WASATCH BEHAVIORAL HEALTH INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DE CLIENTE

Aviso de Prácticas de Privacidad, Consentimiento y Autorización 

Autorización
Autorizo al distrito de servicios especiales de Wasatch Behavioral Health (WBH) a brindarme tratamiento a mí o a mi hijo menor de edad o a un niño del que tengo custodia legal. Autorizo a mi empresa aseguradora o a otra fuente de financiación de terceros a enviarle los pagos directamente a WBH. Si la empresa aseguradora me envía un cheque por servicios que recibí en WBH, le enviaré el cheque y la Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) a WBH. Solicito que cualquier financiación de subsidio disponible se aplique a mi saldo para cubrir los servicios que no están cubiertos por mi aseguradora u otras fuentes de financiación. Acepto pagar cualquier honorario que mi aseguradora o los subsidios disponibles no cubran. Cualquier saldo pendiente se puede pasar para cobrar después de 90 días, y acepto pagar dichos costos, incluidos, entre otros, los honorarios de abogados. Comprendo que WBH puede cobrar intereses sobre los saldos de más de 90 días.

Consentimiento informado para evaluación o tratamiento
 Comprendo que el personal clínico profesional o el personal cínico supervisado por el personal clínico profesional (como el personal que trabaja para obtener su licencia, estudiantes/residentes o personal capacitado sin licencia) pueden brindarme el tratamiento en Wasatch Behavioral Health. Comprendo que el personal que no tiene licencia (como el personal que trabaja para obtener su licencia, estudiantes/residentes o personal capacitado sin licencia) está trabajando bajo la supervisión del personal clínico profesional. Autorizo a Wasatch Behavioral Health (WBH) a brindarme tratamiento mediante telesalud.

 Consentimiento para dejar mensajes
 La Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) exige que Wasatch Behavioral Health obtenga su autorización escrita para dejar mensajes en la máquina contestadora/servicio de mensajes, correo de voz o con familiares o amigos. Esto nos permite confirmar las citas o dejar otros mensajes relacionados con su atención. No se divulgará información específica sobre su tratamiento. Permitirnos contactarlo de esta manera ayuda al personal a servirle mejor y mejora nuestra capacidad de atender a la comunidad.

 Autorizo a Wasatch Behavioral Health a contactarme mediante mensajes, y a dejar mensajes, en cualquier teléfono fijo, teléfono celular, dirección de correo electrónico o número para mensajes de texto que yo haya proporcionado.

Consentimiento para recibir servicios de telesalud
A fin de brindar servicios a los clientes que no pueden trasladarse a nuestras clínicas para tener reuniones en persona, Wasatch Behavioral Health ofrece varios de sus servicios a distancia mediante un software de videoconferencia bidireccional (como Zoom, Jitsi y otras aplicaciones patentadas, en conjunto denominadas “Telesalud”). Aunque Wasatch Behavioral Health se esfuerza para garantizar la seguridad del sistema que utiliza, al igual que con el uso de cualquier sistema de comunicación electrónica, como los mensajes de texto o de correo electrónico, es posible que otras personas accedan a esta comunicación o la escuchen en la vivienda del cliente al momento de la cita.

Si decido acceder a los servicios de telesalud, autorizo a Wasatch Behavioral Health a brindarme esos servicios y comprendo las limitaciones potenciales para la seguridad de mi información.

Identificación mediante fotografías; consulta y supervisión clínica
Brindo mi consentimiento para que tomen fotografías de mí, de mi hijo menor de edad o del niño del que tengo custodia legal, solo con propósitos de identificación. Comprendo que Wasatch Behavioral Health retiene los derechos de propiedad de estas fotografías.

Comprendo que Wasatch Behavioral Health brinda consultas y supervisión para el personal. Acepto que mis sesiones de tratamiento, las de mi hijo menor de edad o las del niño del que tengo custodia legal se registren por video o audio para que el personal las consulte y supervise. Comprendo que estas grabaciones se mantendrán en una ubicación segura y se destruirán cuando ya no sean necesarias. Comprendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento sin consecuencias.

Información recibida
Aviso de prácticas de privacidad: (Haga clic aquí para acceder al Aviso de prácticas de privacidad de Wasatch Behavioral Health) Comprendo que puedo solicitar una copia en papel del Aviso de prácticas de privacidad de Wasatch Behavioral Health en mi clínica en cualquier momento, y que se me proporcionará esa copia en el plazo de cinco días, sin costo. Confirmo que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Wasatch Behavioral Health.

Manual para miembros de Medicaid: (Haga clic aquí para acceder al Manual para miembros de Medicaid) Comprendo que puedo solicitar una copia en papel del Manual para miembros de Medicaid en mi clínica en cualquier momento, y que se me proporcionará esa copia en el plazo de cinco días, sin costo. Confirmo que he recibido el Manual para miembros de Medicaid y que sé en qué partes del manual puedo encontrar información sobre (1) transporte, (2) servicios de proveedores, (3) servicios de emergencia, (4) reclamos/quejas, (5) apelaciones y (6) derechos y responsabilidades. También confirmo que cualquier cliente de Wasatch Behavioral Health tiene derecho a analizar inquietudes o a presentarle un reclamo/queja a cualquier miembro del personal.