Session Time:2/26/2024 1:07:58 AM

WASATCH BEHAVIORAL HEALTH INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DE CLIENTE

Información del cliente

Completado por:
requerido

Nombre de preferencia (cómo preferiría que nos refiramos al cliente)


Nombre legal del cliente
requerido

Segundo nombre legal del cliente


Apellido legal del cliente
requerido

¿A cuál de nuestras clínicas asistirá?


Sexo del cliente asignado al nacer


Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
requerido

Número de Seguro Social (SSN)


Teléfono fijo


Teléfono móvil


Correo electrónico
requerido

Proveedor de teléfono celular






 
Dirección (número, calle, n.º de departamento)


Ciudad


Estado


Condado


Zona postal


Contacto en caso de una emergencia


Relación al cliente


Teléfono del contacto de emergencia


¿Necesita que se envíe una evaluación formal a la DCFS o a otra agencia/proveedor?



 

Parte Responsable


Parte Responsable






    

Apellido


Primero nombre


Segundo nombre


Teléfono fijo


Teléfono móvil


Fecha de nacimiento(mm/dd/aaaa)


Número de Seguro Social (SSN)


Dirección (número, calle, n.º de departamento)


Ciudad


Estado


Zona postal
 

Fuente de ingresos:














Número de personas en el hogar:


Ingreso mensual familiar:


Número de cliente de Medicaid:


N.º de cliente de Medicare (si tuviera):


¿El cliente tiene cobertura de algún otro seguro privado?
 



Antecedentes del cliente


¿Quién lo derivó a Wasatch Behavioral Health?


Estado laboral:


Disposición de vivienda actual:


Raza: (Seleccione una)






 
 
   
Por favor, especifique:


Origen Hispano: (Seleccione uno)





 
 
 
Si la respuesta es otro, especifique


¿Quién es su médico de atención primaria?


¿Está embarazada actualmente?


¿Cuándo visitó al médico por última vez?


Se considera a sí mismo:


¿Cuál es su identidad de género actual?


Años de estudio terminados (GED= 12 años)


¿El cliente asistió a la escuela o a un programa educativo en los últimos 3 meses?



¿El cliente ha tomado clases de educación especial o de recursos, o se lo ha diagnosticado con una discapacidad del aprendizaje?


Estado Civil: (Seleccione uno)





 
 
 
Mencione cualquier grupo social, cultural o religioso con el que se identifique o asocie.


¿El cliente tiene un caso abierto con la DCFS?


Elegible para SSI/SSDI





¿Cuántas veces fue arrestado en los últimos 30 días?


¿tiene que asistir a algún tratamiento indicado por un tribunal penal (incluye acuerdos de alegatos pendientes, programas de recuperación o condición de libertad condicional)?


¿Consume tabaco?


Cantidad de veces que recibió tratamiento por consumo de sustancias (incluye desintoxicación)


¿Cuántas veces asistió a grupos de autoayuda en los últimos 30 días?


Estado militar (Seleccione uno)







Idioma para el tratamiento




Otro idioma:



Marque todos los síntomas de la lista siguiente que haya experimentado en una medida relevante en el último mes:





















 
 
 
 
 
 
 
 





 



Aviso de Prácticas de Privacidad, Consentimiento y Autorización 

Autorización

Autorizo al distrito de servicios especiales de Wasatch Behavioral Health (WBH) a brindarme tratamiento a mí o a mi hijo menor de edad o a un niño del que tengo custodia legal. Autorizo a mi empresa aseguradora o a otra fuente de financiación de terceros a enviarle los pagos directamente a WBH. Si la empresa aseguradora me envía un cheque por servicios que recibí en WBH, le enviaré el cheque y la Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) a WBH. Solicito que cualquier financiación de subsidio disponible se aplique a mi saldo para cubrir los servicios que no están cubiertos por mi aseguradora u otras fuentes de financiación. Acepto pagar cualquier honorario que mi aseguradora o los subsidios disponibles no cubran. Cualquier saldo pendiente se puede pasar para cobrar después de 90 días, y acepto pagar dichos costos, incluidos, entre otros, los honorarios de abogados. Comprendo que WBH puede cobrar intereses sobre los saldos de más de 90 días.

Consentimiento informado para evaluación o tratamiento
 Comprendo que el personal clínico profesional o el personal cínico supervisado por el personal clínico profesional (como el personal que trabaja para obtener su licencia, estudiantes/residentes o personal capacitado sin licencia) pueden brindarme el tratamiento en Wasatch Behavioral Health. Comprendo que el personal que no tiene licencia (como el personal que trabaja para obtener su licencia, estudiantes/residentes o personal capacitado sin licencia) está trabajando bajo la supervisión del personal clínico profesional. Autorizo a Wasatch Behavioral Health (WBH) a brindarme tratamiento mediante telesalud.

 Consentimiento para dejar mensajes
 La Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) exige que Wasatch Behavioral Health obtenga su autorización escrita para dejar mensajes en la máquina contestadora/servicio de mensajes, correo de voz o con familiares o amigos. Esto nos permite confirmar las citas o dejar otros mensajes relacionados con su atención. No se divulgará información específica sobre su tratamiento. Permitirnos contactarlo de esta manera ayuda al personal a servirle mejor y mejora nuestra capacidad de atender a la comunidad.

 Autorizo a Wasatch Behavioral Health a contactarme mediante mensajes, y a dejar mensajes, en cualquier teléfono fijo, teléfono celular, dirección de correo electrónico o número para mensajes de texto que yo haya proporcionado.

Consentimiento para recibir servicios de telesalud
A fin de brindar servicios a los clientes que no pueden trasladarse a nuestras clínicas para tener reuniones en persona, Wasatch Behavioral Health ofrece varios de sus servicios a distancia mediante un software de videoconferencia bidireccional (como Zoom, Jitsi y otras aplicaciones patentadas, en conjunto denominadas “Telesalud”). Aunque Wasatch Behavioral Health se esfuerza para garantizar la seguridad del sistema que utiliza, al igual que con el uso de cualquier sistema de comunicación electrónica, como los mensajes de texto o de correo electrónico, es posible que otras personas accedan a esta comunicación o la escuchen en la vivienda del cliente al momento de la cita.

Si decido acceder a los servicios de telesalud, autorizo a Wasatch Behavioral Health a brindarme esos servicios y comprendo las limitaciones potenciales para la seguridad de mi información.

Identificación mediante fotografías; consulta y supervisión clínica
Brindo mi consentimiento para que tomen fotografías de mí, de mi hijo menor de edad o del niño del que tengo custodia legal, solo con propósitos de identificación. Comprendo que Wasatch Behavioral Health retiene los derechos de propiedad de estas fotografías.

Comprendo que Wasatch Behavioral Health brinda consultas y supervisión para el personal. Acepto que mis sesiones de tratamiento, las de mi hijo menor de edad o las del niño del que tengo custodia legal se registren por video o audio para que el personal las consulte y supervise. Comprendo que estas grabaciones se mantendrán en una ubicación segura y se destruirán cuando ya no sean necesarias. Comprendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento sin consecuencias.

Información recibida
Aviso de prácticas de privacidad: (Haga clic aquí para acceder al Aviso de prácticas de privacidad de Wasatch Behavioral Health) Comprendo que puedo solicitar una copia en papel del Aviso de prácticas de privacidad de Wasatch Behavioral Health en mi clínica en cualquier momento, y que se me proporcionará esa copia en el plazo de cinco días, sin costo. Confirmo que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Wasatch Behavioral Health.

Manual para miembros de Medicaid: (Haga clic aquí para acceder al Manual para miembros de Medicaid) Comprendo que puedo solicitar una copia en papel del Manual para miembros de Medicaid en mi clínica en cualquier momento, y que se me proporcionará esa copia en el plazo de cinco días, sin costo. Confirmo que he recibido el Manual para miembros de Medicaid y que sé en qué partes del manual puedo encontrar información sobre (1) transporte, (2) servicios de proveedores, (3) servicios de emergencia, (4) reclamos/quejas, (5) apelaciones y (6) derechos y responsabilidades. También confirmo que cualquier cliente de Wasatch Behavioral Health tiene derecho a analizar inquietudes o a presentarle un reclamo/queja a cualquier miembro del personal.


Confirmo que he leído y que comprendo este aviso de prácticas de privacidad, el consentimiento y la autorización, y que acepto los elementos mencionados en el presente.
Haga clic o presione el botón “Browse Files” que se encuentra a continuación para cargar una imagen de la cara delantera y del reverso de la licencia de conducir del cliente o de su tarjeta de identificación estatal, la cara delantera de su tarjeta de Medicaid, la cara delantera y el reverso de la tarjeta de cualquier otro seguro, y cualquier documentación de adopción, custodia, tutela o poder notarial.

    


Escriba su nombre a firmar:


Relación con el paciente:


Fecha: